Angaben zu deiner Person

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Land: * Beruf:
Telefon/Mobil (gut erreichbar): * E-Mail: *
Geburtsdatum: * Geschlecht: * männlichweiblich
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Gewicht: * kg Wunschgewicht: * kg Größe: * cm
Umfangsmaß in Taillenhöhe: * cm Umfangsmaß auf Hüfthöhe: * cm Umfangmaß eines Oberschenkels: * cm

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Angaben zur Gesundheit

Herzinsuffizienz Hoher Blutdruck Gelenkschmerzen
Schilddrüsenüberfunktion Schilddrüsenunterfunktion Asthma
Schwindel Hautkrankheiten Pilze
Diabetes Glutenallergie  
Sonstige z. B. Schlafstörungen, Migräne,Depressionen,Verdauung (z.B.: Blähungen,Verstopfung,Durchfall):
Allergien nein
ja, welche
Medikamente nein
ja, gegen
Blutfett Hoher Blutdruck
  Harnsäure Zucker
  Schilddrüse Neuroleptika
Sonstige z. B. Pille/Hormone:

Blutwerte

Blutabnahme am:* die Blutwerte dürfen nicht älter als 4 Wochen sein
Labor Blutentnahme:* (Laborname und Ort)

Angaben zur Ernährung, auch Nahrungsmittelallergien berücksichtigen!

Ich esse alles  
 
Davon esse ich nur wenig:
Fleisch Geflügel Fisch Käse
 
Davon esse ich gar nichts:
Fleisch Geflügel Fisch Käse Meeresfrüchte
 
Abneigung gegen:
Sojaprodukte Tofu Joghurt Milch
Schafmilchprodukte Käse Joghurt Milch
Ziegenmilchprodukte Käse Joghurt Milch
Pilze allgemein  
Sprossen  
Eier  
Schweinefleisch  
Sonstige Abneigungen, z.B. bestimmte Fleischsorten, Gemüse, Obst ec.
Bitte beachte bei deiner Auswahl, dass ausgeschlossene Lebensmittel nicht ersetzt werden, sondern diese lediglich nicht in deinem Plan auftauchen. Zu viele ausgeschlossene Lebensmittel verursachen womöglich eine zu geringe Abwechslung während der Stoffwechselumstellung.

Solltest du dir nicht sicher sein, ob du ein Lebensmittel magst, empfehle ich dir dieses nicht auszuschliessen. Falls es tatsächlich im Plan aufgeführt wird, probiere es erst aus. Du darfst dann immer noch darauf verzichten.

Was ist dein Ziel mit Metabolic Balance (Gewichtsabnahme, Gewichtszunahme, mehr Wohlbefinden ec.)

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Datenschutzrechtliche Einwilligungserklärung

Ich bin damit einverstanden, dass mein Betreuer folgende Daten an die Metabolic Balance GmbH & Co. KG übermittelt:

Angaben zur Person*
Angaben zur Gesundheit*
Blutwerte*
Angaben zur Ernährung (auch Nahrungsmittelallergien)*
Damit ich deinen Ernährungsplan erstellen kann, benötige ich dein Einverständnis,
alle 4 Angaben an Metabolic Balance GmbH & Co. KG zu übermitteln.

Die vorgenannten Daten werden an die Metabolic Balance GmbH & Co. KG übermittelt, damit die Metabolic Balance GmbH & Co. KG im Rahmen der Teilnahme am Metabolic Balance®-Ernährungskonzept einen Ernährungsplan erstellen kann. Damit Annett Hessler- LeichtGesund dich im Rahmen der Teilnahme am Metabolic Balance®-Ernährungskonzept umfassend beraten kann, kann LeichtGesund auf die vorgenannten Daten sowie den Ernährungsplan zugreifen. Die Metabolic Balance GmbH & Co. KG löscht die Daten zwei Jahre nach Erstellung des Ernährungsplanes.
 
Danach ist ein Zugriff auf Ihren Ernährungsplan von der Firma Metabolic Balance GmbH & Co. KG nicht mehr möglich.
 
Annett Hessler- LeichtGesund speichert jedoch als deine Betreuung die Daten im Rahmen der Aufbewahrungspflicht.
 
Die Anmeldung zum Metabolic Balance-Programm ist definitiv und verbindlich. Der/die Teilnehmer/in verpflichtet sich allfällige durch eine Annulation entstandenen Kosten (z.B. Planerstellung) zu übernehmen.

 

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Abneigung gegen:
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Tofu
Sojajoghurt
Sojamilch
Schafmilchprodukte
Schafskäse
Schafsjoghurt
Schafmilch
Ziegenmilchprodukte
Ziegenkäse
Ziegenjoghurt
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Eier
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Sonstige Abneigungen, z.B. bestimmte Fleischsorten, Gemüse, Obst ec.



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