Metabolic Balance® ONLINE Datenblatt

    Angaben zu deiner Person

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    PLZ / Ort: *

    Land: *

    Beruf:

    Telefon/Mobil (gut erreichbar): *

    E-Mail: *

    Geburtsdatum: *

    Geschlecht: *
    männlichweiblich


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    So misst du richtig.

    Gewicht in kg: *

    Wunschgewicht in kg: *

    Größe in cm: *

    Umfangsmaß in Taillenhöhe in cm: *

    Umfangsmaß auf Hüfthöhe in cm: *

    Umfangmaß eines Oberschenkels in cm: *



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    Wie hast du von uns erfahren?

    TVInternetZeitungBetreuerwerbungEmpfehlungSonstiges
    Ich möchte regelmäßig den Gesundheitsbrief erhalten: janein


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    Angaben zur Gesundheit

    Herzinsuffizienz
    Hoher Blutdruck
    Gelenkschmerzen
    Schilddrüsenüberfunktion
    Schilddrüsenunterfunktion
    Asthma
    Schwindel
    Hautkrankheiten
    Pilze
    Diabetes
    Glutenallergie
    Sonstige z. B. Schlafstörungen, Migräne, Depressionen, Verdauung (z.B.: Blähungen, Verstopfung, Durchfall):



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    Allergien

    nein
    ja, welche


    Medikamente

    nein
    ja, gegen
    Blutfett
    Hoher Blutdruck
    Harnsäure
    Zucker
    Schilddrüse
    Neuroleptika
    Sonstige z. B. Pille/Hormone:



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    Blutwerte

    Blutabnahme am:*
    die Blutwerte dürfen nicht älter als 4 Wochen sein


    Labor Blutentnahme:*
    (Laborname und Ort)


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    Angaben zur Ernährung, auch Nahrungsmittelallergien berücksichtigen!

    Ich esse alles


    Davon esse ich nur wenig:
    Fleisch
    Geflügel
    Fisch
    Käse


    Davon esse ich gar nichts:
    Fleisch
    Geflügel
    Fisch
    Käse
    Meeresfrüchte


    Abneigung gegen:
    Sojaprodukte
    Tofu
    Sojajoghurt
    Sojamilch
    Schafmilchprodukte
    Schafskäse
    Schafsjoghurt
    Schafmilch
    Ziegenmilchprodukte
    Ziegenkäse
    Ziegenjoghurt
    Ziegenmilch
    Pilze allgemein
    Sprossen
    Eier
    Schweinefleisch
    Sonstige Abneigungen, z.B. bestimmte Fleischsorten, Gemüse, Obst ec.



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    Bitte beachte bei deiner Auswahl, dass ausgeschlossene Lebensmittel nicht ersetzt werden, sondern diese lediglich nicht in deinem Plan auftauchen. Zu viele ausgeschlossene Lebensmittel verursachen womöglich eine zu geringe Abwechslung während der Stoffwechselumstellung.

    Solltest du dir nicht sicher sein, ob du ein Lebensmittel magst, empfehle ich dir dieses nicht auszuschliessen. Falls es tatsächlich im Plan aufgeführt wird, probiere es erst aus. Du darfst dann immer noch darauf verzichten.


    Was ist dein Ziel mit Metabolic Balance (Gewichtsabnahme, Gewichtszunahme, mehr Wohlbefinden ec.)



    Möchtest du mir sonst noch etwas mitteilen?

     

    Datenschutzrechtliche Einwilligungserklärung


    Ich bin damit einverstanden, dass mein Betreuer folgende Daten an die Metabolic Balance GmbH & Co. KG übermittelt:



    Angaben zur Person*
    Angaben zur Gesundheit*
    Blutwerte*
    Angaben zur Ernährung (auch Nahrungsmittelallergien)*
    Damit ich deinen Ernährungsplan erstellen kann, benötige ich dein Einverständnis, alle 4 Angaben an Metabolic Balance GmbH & Co. KG zu übermitteln.

    Die vorgenannten Daten werden an die Metabolic Balance GmbH & Co. KG übermittelt, damit die Metabolic Balance GmbH & Co. KG im Rahmen der Teilnahme am Metabolic Balance®-Ernährungskonzept einen Ernährungsplan erstellen kann. Damit Annett Hessler- LeichtGesund dich im Rahmen der Teilnahme am Metabolic Balance®-Ernährungskonzept umfassend beraten kann, kann LeichtGesund auf die vorgenannten Daten sowie den Ernährungsplan zugreifen. Die Metabolic Balance GmbH & Co. KG löscht die Daten zwei Jahre nach Erstellung des Ernährungsplanes.
     
    Danach ist ein Zugriff auf Ihren Ernährungsplan von der Firma Metabolic Balance GmbH & Co. KG nicht mehr möglich.
     
    Annett Hessler- LeichtGesund speichert jedoch als deine Betreuung die Daten im Rahmen der Aufbewahrungspflicht.
     
    Die Anmeldung zum Metabolic Balance-Programm ist definitiv und verbindlich. Der/die Teilnehmer/in verpflichtet sich allfällige durch eine Annulation entstandenen Kosten (z.B. Planerstellung) zu übernehmen.

     

    Bevor Du mit dem Ausfüllen beginnst, benötige ich folgende Bestätigung von Dir.
    Ich versichere, dass ich:

    • nicht schwanger bin
    • nicht stille
    • nicht an einer schweren Nieren oder Leberinsuffizienz leide
    • kein Veganer bin (für Vegetarier kann ein Plan erstellt werden)
    • Die AGB und Datenschutzbestimmungen gelesen habe

    Bevor Du damit beginnst alle weiteren Fragen zu beantworten, stelle sicher, dass du folgende Informationen bereit hältst.

    • Datum Labortermin
      (Achte darauf vor der Blutentnahme 12 h zuvor nichts zu essen und nur reines Wasser zu trinken.)
    • Name und Adresse des Labors
    • Körperumfänge und Körpergewicht.
      (Dies sollte am Morgen früh nach dem ersten WC-Gang durchgeführt werden.)

    Wenn Du Metabolic Balance Online gewählt hast, gelangst du nach dem Ausfüllen und Absenden des Formulars direkt an die Kasse. Dort kannst Du Deinen Ratenwunsch und Deine Währung auswählen.